Ten artykuł jest wynikiem współpracy MedPage Today i

Ten artykuł jest wynikiem współpracy MedPage Today i

Maya Buch, MD, z Instytutu Medycyny Reumatycznej i Mięśniowo-Szkieletowej w Leeds, opublikowała w Annals of the Rheumatic Diseases przemyślany artykuł z punktu widzenia widzenia na temat rozważania i leczenia opornego lub trudnego pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS).

Pomimo postępu w naszej wiedzy na temat patogenezy RZS i pojawienia się nowych biologicznych i drobnocząsteczkowych leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby, nadal mamy żałosną liczbę pacjentów opornych na nasze najlepsze terapie.

Chociaż temat jest często dyskutowany i zwykle zanika w potencjalnej nadziei stworzonej przez nowo zatwierdzony lek na RA, niewiele było dyskusji na temat tego, co definiuje trudny lub oporny na leczenie RA, fenotypowo lub w inny sposób.

Wyniki badań z randomizacją pokazują, że około 20% pacjentów przechodzi na trzeci biologiczny lek przeciwreumatyczny modyfikujący chorobę (bDMARD), przy czym skromniejszy odsetek nie reaguje na dodatkowe bDMARDs.

W artykule Buch zasugerował badania i dyskusję oraz proponuje kluczowe cechy, które definiują oporny na leczenie RA:

Oporność na wiele leków terapeutycznych o różnych strukturach i mechanizmach działania Niepowodzenie co najmniej jednej antycytokiny (skierowanej na czynnik martwicy nowotworu i / lub interleukinę-6) i jednej celowanej na komórki (blokada zubożenia komórek B i / lub kostymulacji limfocytów T) bDMARD (wprowadzenie może zajść potrzeba włączenia inhibitorów JAK do tego równania) Wrodzona oporność: trwałe zapalenie, brak przeciwciał przeciwlekowych (ADA) (z / bez wtórnego uszkodzenia) Farmakokinetyczna oporność: utrzymujące się zapalenie z ADAFalse oporne: brak zapalenia; inne (biomechaniczne i zwyrodnieniowe) kierowcy

Na podstawie tych czynników, opornych na leczenie pacjentów z RZS można uznać za: (a) opornych wewnętrznie; (b) PK ogniotrwały (ADA +); lub (c) fałszywie dodatni wynik oporny (brak zapalenia, brak ADA), a zatem mają inne problemy (np. mechaniczne itp.) będące przyczyną ciągłego braku odpowiedzi pacjenta.

Jack Cush, MD, jest dyrektorem reumatologii klinicznej w Baylor Research Institute oraz profesorem medycyny i reumatologii w Baylor University Medical Center w Dallas. Jest redaktorem naczelnym RheumNow.com. Wersja tego artykułu pojawiła się po raz pierwszy w RheumNow, serwisie z wiadomościami, informacjami i komentarzami poświęconymi dziedzinie reumatologii. Zarejestruj się, aby otrzymywać bezpłatny biuletyn reumatologiczny.

Główne źródło

Roczniki chorób reumatycznych

Odniesienie do źródła: Buch MH "Definicja opornego na leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów" Ann Rheum Dis 2018; DOI: 10.1136 / annrheumdis-2017-212862.

Leki stosowane przez pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) mogą znacząco wpływać na i tak już zwiększone ryzyko złamań u tych pacjentów – na lepsze lub na gorsze, stwierdzono w dużym badaniu podłużnym.

Na przykład podwyższone ryzyko złamań obserwowano w przypadku stosowania słabych opioidów (HR 1,37, 95% CI 1,18-1,59) lub silnych opioidów (HR 1,53, 95% CI 1,24-1,88) oraz selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny lub SSRI ( HR 1,37, 95% CI 1,15-1,63), według Kaleba Michauda z National Data Bank for Rheumatic Diseases w Wichita, Kansas i współpracowników.

Natomiast zmniejszone ryzyko złamań kręgów obserwowano przy stosowaniu statyn (HR 0,77, 95% CI 0,62-0,96) i inhibitorów czynnika martwicy nowotworu (TNF) (HR 0,72, 95% CI 0,54-0,97) – podali naukowcy w internecie w Annals of the Rheumatic Diseases.

Pacjenci z RZS mają dwukrotnie większe ryzyko osteoporozy i złamań w porównaniu z szerszą populacją. Co więcej, "przewlekłe stany zapalne, brak aktywności fizycznej i glukokortykoidy pośredniczące w zwiększonym ryzyku osteoporozy i złamań również predysponują pacjentów z RZS do wielu chorób współistniejących, w tym zaburzeń kardiometabolicznych, zaburzeń nastroju, snu i przewodu pokarmowego, które z kolei korelują z niepełnosprawnością i śmiertelnością," Michaud i współpracownicy napisali.

W populacji ogólnej liczne leki zwiększały ryzyko złamań, w tym inhibitory pompy protonowej, SSRI, benzodiazepiny, niesteroidowe leki przeciwzapalne i opioidy. Jednak w RZS dane dotyczące ryzyka złamań podczas stosowania leków są skąpe, z wyjątkiem opioidów, które, jak wykazano we wcześniejszych badaniach, zwiększają ryzyko złamań pozakręgowych.

Jednak we wcześniejszych badaniach nie uwzględniono ważnych czynników, takich jak aktywność choroby, BMI, aktywność fizyczna i palenie, które mogłyby dalej wpływać na ryzyko złamań, więc grupa Michaud przeanalizowała dane od pacjentów z RZS zapisanych do FORWARD – The National Databank for Rheumatic Diseases, od 2003 do 2017.

Uzyskano szczegółowe informacje na temat klinicznych czynników ryzyka, ekspozycji na leki i czynników socjodemograficznych dla 11 412 pacjentów z RZS, których średni wiek na początku badania wynosił 61,4 i średni czas trwania choroby 15,6 roku.

Podczas mediany 3-letniej obserwacji (55 482 pacjento-lat) wystąpiło 914 pierwszych złamań, z ogólną częstością 16,5 na 1000 pacjento-lat.

Pacjentkami, u których doszło do złamań, były zazwyczaj starsze kobiety z długim czasem trwania choroby, większą aktywnością choroby, większą liczbą chorób współistniejących i większym stosowaniem glikokortykoidów, opioidów i leków przeciwdepresyjnych niż kobiety bez złamań.

W modelach w pełni skorygowanych ryzyko złamań było zwiększone przy stosowaniu glikokortykosteroidów przez 3 miesiące lub dłużej, zarówno w dawkach dziennych poniżej 7,5 mg (HR 1,26, 95% CI 1,07-1,48), jak i 7,5 mg / dobę lub wyższym (HR 1,57, 95% CI 1,27-1,94).

W porównaniu z monoterapią metotreksatem inne syntetyczne DMARD były związane z niższym ryzykiem złamań (HR 0,82, 95% CI 0,69-0,99).

Badacze przyjrzeli się również zagrożeniom związanym z kiedykolwiek stosowaniem i czasem trwania opioidów i SSRI. W przypadku obu klas leków istniało zwiększone ryzyko kiedykolwiek używania (w porównaniu z nigdy nie używaniem) opioidów (HR 1,45, 95% CI 1,25-1,68) oraz opioidów i SSRI (HR 1,18, 95% CI 1-1,39).

W przypadku opioidów ryzyko było najbardziej znaczące w ciągu pierwszych 30 dni leczenia (HR 1,66, 95% CI 1,36-2,04), które spadały od 1 do 3 miesięcy (HR 1,46, 95% CI 1,20-1,78) i po 3 miesiącach ( HR 1,35, 95% CI 1,12-1,64). W przypadku SSRI ryzyko złamań zaczęło wzrastać dopiero po 3 miesiącach (HR 1,25, 95% CI 1,01-1,55).

W podgrupie 6899 pacjentów, u których nigdy nie zdiagnozowano ani nie leczono z powodu osteoporozy, wystąpiło 240 złamań. Po raz kolejny ryzyko złamań było zwiększone w przypadku opioidów (HR 1,26, 95% CI 1,01-1,72) i SSRI (HR 1,86, 95% CI 1,32-2,62).

Gdy osobno analizowano złamania kręgów i złamania bezkręgowe, częstość występowania wynosiła odpowiednio 7,7 na 1000 i 10,1 na 1000 pacjento-lat. W przypadku złamań kręgów ryzyko wzrosło zarówno w przypadku opioidów (HR 1,83, 95% CI 1,48-2,26), jak i SSRI (HR 1,50, 95% CI 1,18-1,91), podczas gdy w przypadku złamań innych niż kręgi tylko opioidy wykazywały zwiększone ryzyko (HR 1,29; 95% CI 1,07-1,56).

Potencjalne mechanizmy, dzięki którym opioidy mogą zwiększać liczbę złamań, obejmują zwiększanie ryzyka upadków i wpływ na metabolizm kości, ale to największe ryzyko w pierwszym miesiącu narażenia sugeruje, że bardziej prawdopodobnym mechanizmem jest ryzyko upadku, zauważyli naukowcy. W przeciwieństwie do tego podwyższone ryzyko złamań związane z SSRI wzrasta wraz z dłuższym stosowaniem, więc może mieć wpływ na metabolizm kości.

Potencjalne korzyści ze stosowania statyn mogą lek idealica wiązać się z działaniem anabolicznym i przeciwosteoklastycznym, a ochronny wpływ inhibitorów TNF może wynikać z ich silnego działania przeciwzapalnego.

Złamania osteoporotyczne są ważną przyczyną zarówno zachorowalności, jak i śmiertelności w RZS, dlatego kluczowe znaczenie ma rozpoznanie potencjalnie modyfikowalnych czynników ryzyka, takich jak leki.

"Sugerujemy regularną kontrolę konieczności stosowania leków," Michaud i współpracownicy doradzili. "W erze epidemii opioidów, aby uniknąć złamań i innych niszczących konsekwencji, należy zminimalizować stosowanie opioidów w leczeniu bólu w RZS," zakończyli.

Ostatnia aktualizacja: 17 maja 2019 r

Ujawnienia

Autorzy nie zgłosili konfliktu interesów.

Główne źródło

Roczniki chorób reumatycznych

Źródło: Ozen G, et al "Leki związane z ryzykiem złamań u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów" Ann Rheum Dis 2019; doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215328.

Ten artykuł jest wynikiem współpracy MedPage Today i:

Retrospektywne porównanie dwóch uznanych leków na dnę sugeruje, że pacjenci otrzymujący probenecyd (Probalan) mają mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe niż ich rówieśnicy stosujący standardową terapię allopurynolem (Zyloprim), donoszą naukowcy z badania finansowanego przez rząd.

Już przy wyższym ryzyku chorób sercowo-naczyniowych pacjenci z dną moczanową mieli jednak mniej zawałów mięśnia sercowego (MI) i udarów, gdy przyjmowali probenecyd zamiast allopurynolu (2,36 na 100 osobolat w porównaniu z 2,83 na 100 osobolat, HR 0,80, 95% CI 0,69-0,93), według Seoyoung Kim, MD, ScD, MSCE z Brigham and Women’s Hospital w Bostonie i współpracowników.

Jak podano w Internecie w Journal of the American College of Cardiology, wskaźniki innych niekorzystnych skutków podobnie sprzyjały biorcom probenecydów. Były to następujące:

MI: 1,40 na 100 osobolat versus 1,64 na 1000 osobolat (HR 0,81, 95% CI 0,67-0,99) Udar: 0,96 na 100 osobolat versus 1,27 na 100 osobolat (HR 0,72, 95% CI 0,57- 0,90) Zaostrzenie niewydolności serca wśród osób z wyjściową niewydolnością serca: 36,88 na 100 osobolat w porównaniu z 37,05 na 100 osobolat (HR 0,91, 95% CI 0,83-0,997) Śmiertelność: 2,91 na 100 osobolat w porównaniu z 3,25 na 100 osobolat lat (HR 0,87, 95% CI 0,76-1,00)

"Wyniki te były spójne w analizach podgrup pacjentów bez wyjściowej choroby sercowo-naczyniowej lub bez wyjściowej przewlekłej choroby nerek [PChN]," zauważyli autorzy.

W towarzyszącym artykule wstępnym Michael Givertz, również z Brigham and Women’s Hospital, dodał, że odkrycia "obserwowano jako uzupełnienie podstawowej terapii kardioprotekcyjnej inhibitorami konwertazy angiotensyny / blokerami receptora angiotensyny (61%), beta-blokerami (43%) i statynami (54%)."

Kim i współpracownicy stwierdzili, że chociaż probenecyd i allopurynol są od dawna dostępne w leczeniu dny moczanowej, to według ich najlepszej wiedzy jest to pierwsze badanie oceniające wpływ probenecydu na układ sercowo-naczyniowy w bezpośrednim porównaniu z allopurynolem w reprezentatywna dla populacji kohorta pacjentów z dną moczanową.