Questo articolo è una collaborazione tra MedPage Today e

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Maya Buch, MD, del Leeds Institute of Rheumatic and Musculoskeletal Medicine, ha pubblicato un articolo di Viewpoint in Annals of the Rheumatic Diseases su come considerare e gestire il paziente con artrite reumatoide (RA) refrattario o difficile.

Nonostante i progressi nella nostra comprensione della patogenesi dell’AR e l’avvento di nuovi farmaci antireumatici modificanti la malattia di piccole molecole e biologici, abbiamo ancora una percentuale di pazienti che sono refrattari alle nostre migliori terapie.

Mentre l’argomento è spesso discusso e di solito decade nella potenziale speranza creata con un farmaco AR di recente erogan forum approvazione, c’è stata poca discussione su ciò che definisce RA difficile o refrattario, fenotipicamente o in altro modo.

I risultati di studi randomizzati controllati mostrano che circa il 20% dei pazienti progredisce verso un terzo farmaco anti-reumatico modificante la malattia biologico (bDMARD) con una proporzione più modesta che non risponde a ulteriori bDMARD.

Nell’articolo, Buch ha suggerito ricerche e discussioni e propone caratteristiche chiave che definiscono l’AR refrattario:

Resistenza a più farmaci terapeutici con differenti strutture e meccanismi d’azione Fallimento di almeno un anticitochina (fattore di necrosi tumorale e / o interleuchina-6 diretto) e di un cellulo mirato (deplezione delle cellule B e / o blocco della costimolazione delle cellule T) bDMARD (l’introduzione degli inibitori JAK potrebbe essere necessario incorporare in questa equazione) refrattario intrinseco: infiammazione persistente, nessun anticorpo anti-farmaco (ADA) (con / senza danno secondario) refrattario farmacocinetico: infiammazione persistente con ADAFalse refrattario: assenza di infiammazione; altri driver (biomeccanici ± degenerativi)

Sulla base di questi fattori, i pazienti con AR refrattaria possono essere considerati: (a) intrinsecamente refrattari; (b) refrattario PK (ADA +); o (c) falsi positivi refrattari (nessuna infiammazione, nessun ADA), e quindi hanno altri problemi (ad esempio, meccanici, ecc.) alla base della continua non risposta dei pazienti.

Jack Cush, MD, è il direttore di reumatologia clinica presso il Baylor Research Institute e professore di medicina e reumatologia presso il Baylor University Medical Center di Dallas. È l’editore esecutivo di RheumNow.com. Una versione di questo articolo è apparsa per la prima volta su RheumNow, un sito di notizie, informazioni e commenti dedicato al campo della reumatologia. Registrati per ricevere la loro newsletter gratuita di reumatologia.

Fonte primaria

Annali delle malattie reumatiche

Fonte di riferimento: Buch MH "Definizione di artrite reumatoide refrattaria" Ann Rheum Dis 2018; DOI: 10.1136 / annrheumdis-2017-212862.

I farmaci utilizzati dai pazienti con artrite reumatoide (AR) possono influenzare in modo significativo il già aumentato rischio di fratture di questi pazienti – nel bene e nel male, ha scoperto un ampio studio longitudinale.

Ad esempio, è stato osservato un rischio di frattura elevato con l’uso di oppioidi deboli (HR 1,37, IC 95% 1,18-1,59) o oppioidi forti (HR 1,53, IC 95% 1,24-1,88) e con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o SSRI ( HR 1,37, 95% CI 1,15-1,63), secondo Kaleb Michaud, MD, della National Data Bank for Rheumatic Diseases a Wichita, Kansas, e colleghi.

Al contrario, è stata osservata una riduzione del rischio di fratture vertebrali con l’uso di statine (HR 0,77, IC 95% 0,62-0,96) e inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF) (HR 0,72, IC 95% 0,54-0,97), hanno riferito i ricercatori online. in Annals of the Rheumatic Diseases.

I pazienti con AR hanno il doppio del rischio di osteoporosi e fratture rispetto alla popolazione più ampia. Inoltre, "infiammazione cronica, inattività fisica e glucocorticoidi che mediano l’aumento del rischio di osteoporosi e frattura predispongono anche i pazienti con AR a molteplici comorbidità tra cui disturbi cardiometabolici, dell’umore, del sonno e gastrointestinali, che a loro volta sono correlati con disabilità e mortalità," Michaud e colleghi hanno scritto.

Nella popolazione generale, è stato segnalato che numerosi farmaci aumentano il rischio di fratture, inclusi inibitori della pompa protonica, SSRI, benzodiazepine, farmaci antinfiammatori non steroidei e oppioidi. Nell’AR, tuttavia, i dati sui rischi di frattura con i farmaci sono stati scarsi con l’eccezione degli oppioidi, che in studi precedenti hanno dimostrato di aumentare il rischio di fratture non vertebrali.

Ma studi precedenti non hanno considerato fattori importanti come l’attività della malattia, il BMI, l’attività fisica e il fumo che potrebbero influenzare ulteriormente i rischi di frattura, quindi il gruppo di Michaud ha analizzato i dati dei pazienti con AR arruolati in FORWARD – The National Databank for Rheumatic Diseases, dal 2003 al 2017.

Sono state ottenute informazioni dettagliate sui fattori di rischio clinico, l’esposizione ai farmaci e i fattori sociodemografici per 11.412 pazienti con AR la cui età media al basale era di 61,4 anni e con una durata media della malattia di 15,6 anni.

Durante una mediana di 3 anni di follow-up (55.482 anni-paziente), si sono verificate 914 prime fratture, per un tasso di incidenza grezzo di 16,5 per 1.000 anni-paziente.

I pazienti che hanno sviluppato fratture in genere erano donne anziane con una lunga durata della malattia, una maggiore attività della malattia, più comorbidità e un maggiore uso di glucocorticoidi, oppioidi e antidepressivi rispetto a quelli senza fratture.

Nei modelli completamente aggiustati, i rischi di frattura erano aumentati con l’uso di glucocorticoidi per 3 mesi o più a lungo, sia a dosi giornaliere inferiori a 7,5 mg (HR 1,26, IC 95% 1,07-1,48) che a 7,5 mg / die o superiori (HR 1,57, 95% CI 1,27-1,94).

Rispetto alla monoterapia con metotrexato, altri DMARD sintetici erano associati a un minor rischio di frattura (HR 0,82, IC 95% 0,69-0,99).

I ricercatori hanno anche esaminato i rischi associati all’uso e alla durata di oppioidi e SSRI. Per entrambe le classi di farmaci, c’era un aumento del rischio per l’uso continuo (rispetto al mai uso) per gli oppioidi (HR 1,45, 95% CI 1,25-1,68) e per oppioidi e SSRI (HR 1,18, 95% CI 1-1,39).

Con gli oppioidi, i rischi erano più importanti durante i primi 30 giorni di trattamento (HR 1,66, 95% CI 1,36-2,04), che sono diminuiti per i mesi da 1 a 3 (HR 1,46, 95% CI 1,20-1,78) e dopo 3 mesi ( HR 1,35, IC 95% 1,12-1,64). Per gli SSRI, il rischio di frattura ha iniziato ad aumentare solo dopo 3 mesi (HR 1,25, IC 95% 1,01-1,55).

In un sottogruppo di 6.899 pazienti che non sono mai stati diagnosticati o trattati per l’osteoporosi, ci sono state 240 fratture incidenti. Ancora una volta, i rischi di frattura erano aumentati per gli oppioidi (HR 1,26, 95% CI 1,01-1,72) e gli SSRI (HR 1,86, 95% CI 1,32-2,62).

Quando le fratture vertebrali e non vertebrali sono state analizzate separatamente, i tassi di incidenza erano rispettivamente 7,7 per 1.000 e 10,1 per 1.000 anni-paziente. Per le fratture vertebrali, i rischi erano aumentati sia per gli oppioidi (HR 1,83, 95% CI 1,48-2,26) che per gli SSRI (HR 1,50, 95% CI 1,18-1,91), mentre per le fratture non vertebrali, solo gli oppioidi mostravano un aumento del rischio (HR 1,29, 95% CI 1,07-1,56).

I potenziali meccanismi attraverso i quali gli oppioidi potrebbero aumentare le fratture includono l’aumento del rischio di cadute e gli effetti sul metabolismo osseo, ma quel rischio maggiore durante il primo mese di esposizione suggerisce che il rischio di caduta è il meccanismo più probabile, hanno osservato i ricercatori. Al contrario, l’elevato rischio di frattura associato agli SSRI aumenta con un uso prolungato, quindi possono essere coinvolti gli effetti del metabolismo osseo.

I potenziali benefici delle statine possono essere correlati agli effetti anabolici e anti-osteoclastici e l’influenza protettiva degli inibitori del TNF può derivare dai potenti effetti antinfiammatori di questi agenti.

Le fratture osteoporotiche sono una causa importante sia di morbilità che di mortalità nell’AR, quindi il riconoscimento di fattori di rischio potenzialmente modificabili come i farmaci è fondamentale.

"Suggeriamo una revisione regolare della necessità dei farmaci utilizzati," Michaud e colleghi hanno consigliato. "Nell’era dell’epidemia di oppioidi, per evitare fratture e altre conseguenze devastanti, l’uso di oppioidi dovrebbe essere ridotto al minimo per la gestione del dolore nell’AR," hanno concluso.

Ultimo aggiornamento 17 maggio 2019

Divulgazioni

Gli autori non hanno segnalato conflitti di interesse.

Fonte primaria

Annali delle malattie reumatiche

Fonte di riferimento: Ozen G, et al "Farmaci associati al rischio di frattura nei pazienti con artrite reumatoide" Ann Rheum Dis 2019; doi: 10.1136 / annrheumdis-2019-215328.

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Un confronto retrospettivo di due farmaci per la gotta affermati ha suggerito che i pazienti che assumono probenecid (Probalan) hanno un rischio cardiovascolare inferiore rispetto ai coetanei in terapia standard con allopurinolo (Zyloprim), hanno riferito i ricercatori da uno studio finanziato dal governo.

Già a più alto rischio di malattie cardiovascolari, i pazienti con gotta hanno comunque avuto meno infarti del miocardio (IM) e ictus quando hanno assunto probenecid al posto dell’allopurinolo (2,36 per 100 anni-persona contro 2,83 per 100 anni-persona, HR 0,80, 95% CI 0,69-0,93), secondo Seoyoung Kim, MD, ScD, MSCE, del Brigham and Women’s Hospital di Boston e colleghi.

Come riportato online nel Journal of the American College of Cardiology, i tassi di altri esiti avversi hanno favorito in modo simile i destinatari di probenecid. Questi erano i seguenti:

IM: 1,40 per 100 persone-anno contro 1,64 per 1000 persone-anno (HR 0,81, 95% CI 0,67-0,99) Ictus: 0,96 per 100 persone-anno contro 1,27 per 100 persone-anno (HR 0,72, 95% CI 0,57- 0,90) Esacerbazione dell’insufficienza cardiaca tra quelli con insufficienza cardiaca al basale: 36,88 per 100 anni-persona rispetto a 37,05 per 100 anni-persona (HR 0,91, IC 95% 0,83-0,997) Mortalità: 2,91 per 100 anni-persona contro 3,25 per 100 persone- anni (HR 0,87, IC 95% 0,76-1,00)

"Questi risultati erano coerenti nelle analisi dei sottogruppi di pazienti senza malattia cardiovascolare al basale o quelli senza malattia renale cronica al basale [CKD]," gli autori hanno notato.

Scrivendo in un editoriale di accompagnamento, Michael Givertz, MD, anche del Brigham and Women’s Hospital, ha aggiunto che i risultati "sono stati osservati in aggiunta alla terapia cardioprotettiva di base con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina / bloccanti del recettore dell’angiotensina (61%), beta-bloccanti (43%) e statine (54%)."

Kim e colleghi hanno affermato che sebbene sia probenecid che allopurinolo siano disponibili da molto tempo per la gestione della gotta, al meglio delle loro conoscenze, questo è il primo studio che ha valutato l’effetto cardiovascolare del probenecid in un confronto diretto con l’allopurinolo in una coorte rappresentativa della popolazione di pazienti con gotta.